질병 코드 하나 빠졌다고 보험금이 거절될 수 있다고요?

보험금 청구를 했는데, 심사 결과가 '지급 불가'라는 통보를 받으면 멘붕이 오기 마련입니다. “분명히 병원 다녀왔고, 진료비도 꽤 나왔는데 왜?” 그런데 알고 보니, 진단서에 ‘질병 코드’가 누락되어 있었다는 이유로 보험금이 보류되거나 아예 거절되는 사례가 실제로 많습니다. 단순한 실수 같지만, 보험사 입장에서는 ‘질병 코드 누락 = 보장 근거 없음’이라는 논리이기 때문에 무시할 수 없는 문제입니다. 오늘은 이런 상황이 왜 생기고, 어떻게 대응하면 되는지 사례와 함께 정리해보겠습니다.

질병 코드 제대로 알자

질병 코드란, 국제질병분류코드(ICD 코드)라고 불리는 질환에 대한 고유 코드입니다. 예를 들어 ‘급성 장염’은 A09, ‘요추염좌’는 M545처럼 코드가 부여되어 있죠. 보험사는 이 코드를 통해 실제로 어떤 질병에 대한 치료가 이루어졌는지 명확하게 확인합니다. 즉, 보험금 청구 시 진단명만 적혀 있고 질병 코드가 빠져 있다면, 보험사 입장에서는 정확한 보장 여부를 판단할 근거가 부족하다고 보는 겁니다.

실제 사례 – 병원 진료했지만, 코드 누락으로 거절

직장인 A씨는 허리 통증으로 병원에 가서 진료를 받고 물리치료까지 받았습니다. 진료비는 총 8만 원 정도. 실손보험 청구를 위해 병원에서 진료확인서와 진료비 영수증을 제출했지만, 보험사에서는 '보장 불가'라는 연락이 왔습니다. 이유는 단 하나. 진단서에 '요추염좌'라는 진단명이 있었지만, 질병 코드(M545)가 빠져 있었던 것입니다. 보험사는 해당 진단이 비의학적 처치일 가능성도 있다며 서류 보완을 요구했고, A씨는 다시 병원에 가서 질병 코드가 포함된 진단서를 재발급받아 제출해야 했습니다. 다시 제출하면 승인되는 확률은 아주 높습니다. 

어떤 경우에 질병 코드 누락이 많을까?

• 응급실 진료 시 간단한 확인서만 발급한 경우
• 병원 측 행정 실수로 코드 누락된 진단서 발급
• 비급여 진료에서 의사 소견만 있고, 진단명이 불명확할 경우

특히 작은 병·의원에서는 진단서를 서류용으로만 간단하게 작성하는 경우가 많아, 코드가 빠지는 일이 자주 발생합니다.

보험금 받으려면 어떻게 해야 하나요?

1. 진단서에 반드시 질병 코드가 포함되어 있는지 확인하세요.
2. 진단명이 있어도 질병 코드가 누락되어 있으면 보험사에서 인정하지 않을 수 있습니다.
3. 이미 제출한 서류로 보험금이 거절됐더라도, 재발급받은 진단서를 다시 제출하면 대부분 수령이 가능합니다.

팁: 처음부터 진단서 발급 시 이렇게 요청하세요

진단서나 진료확인서를 병원에서 발급받을 때 “보험금 청구용입니다. 질병 코드 꼭 넣어주세요”라고 명확하게 요청하세요.
의료기관에서는 보험청구 목적임을 알면 보통은 질병 코드 포함해서 정확히 작성해줍니다. 단, 의사 소견이 필요한 경우에는 ‘의무기록사본’이나 ‘진료 차트 요약’도 함께 요청하면 도움이 됩니다.

마무리하며

보험금 청구는 우리가 돈을 벌어 낸 건 아니지만, 미리 준비한 나의 권리를 행사하는 과정입니다. 그런데 서류 하나, 코드 하나가 빠졌다고 해서 받을 수 있는 보험금을 놓친다면 너무 억울하잖아요. 진단서에는 항상 질병 코드가 포함되어야 한다는 점, 꼭 기억해두시길 바랍니다. 보험사와의 커뮤니케이션은 종종 기계적인 절차처럼 느껴지지만, 알고 보면 기준과 논리를 알고 접근하면 충분히 대응할 수 있는 구조입니다.